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行業(yè)新聞

藥品集采這六年:藥價(jià)和藥費接受洗禮

來(lái)源:醫藥經(jīng)濟報 時(shí)間:2018-04-13 11:39:35 瀏覽次數:

按照國務(wù)院機構改革方案,新組建的國家醫療保障局主要職責之一就是:制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實(shí)施,監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關(guān)服務(wù)行為和醫療費用等。

 

這將預示著(zhù),從2001年公立醫院正式實(shí)施藥品集中招標采購開(kāi)始至今已逾近18年的藥品集中采購,將從衛計委徹底分出,由新組建的國家醫療保障局承擔。

 

“規范藥品流通秩序、降低藥品費用”是藥品集中招標采購政策制定的初衷,回顧2013年至今的藥品集中采購路程,招采方式方法、特點(diǎn)模式的變遷,無(wú)疑對下一步藥品集中采購具有一定的借鑒意義。

 

2013年——廣東藥交所競價(jià)交易

 

2013年初,廣東省衛生工作會(huì )議傳出“擬在年內建成第三方平臺進(jìn)行藥品交易”的消息,意在改善現有的藥品集中招標采購制度。屆時(shí),政府不再直接參與管理,而是負責主導和監管,藥品買(mǎi)賣(mài)雙方將在政府給出的價(jià)格范圍內,在第三方平臺上實(shí)行競價(jià)交易。

 

在規定的價(jià)格范圍內,實(shí)行競價(jià)交易,其實(shí)就是降價(jià)。果不其然,2013年9月13日,由廣東省衛生廳等10部門(mén)聯(lián)合簽發(fā)的《廣東省醫療機構藥品交易相關(guān)辦法》正式出臺:商務(wù)標占據90分;每月競價(jià)一次;按時(shí)進(jìn)行出廠(chǎng)價(jià)報送;允許醫療機構自主聯(lián)合進(jìn)行團購……這種創(chuàng )建第三方藥品電子交易平臺,實(shí)行“在線(xiàn)競價(jià)、在線(xiàn)交易、在線(xiàn)支付、在線(xiàn)融資、在線(xiàn)監管”的藥品交易新模式,對藥品招標價(jià)格進(jìn)行降價(jià)的傾向十分明顯。

 

當時(shí),有分析指出,重慶藥交所更傾向于讓市場(chǎng)決定價(jià)格:一方面,采取掛牌價(jià)與入市價(jià)的“價(jià)格雙控”,防止醫院高價(jià)采購和藥企虛高掛牌;另一方面,針對不同廠(chǎng)家的產(chǎn)品制定不同的入市價(jià),使其可以進(jìn)入交易平臺自由、公平地參與市場(chǎng)競價(jià)。

 

據2017年相關(guān)數據統計,廣東藥交所平臺上線(xiàn)4年以來(lái),從月度競價(jià)到后來(lái)的季度競價(jià),變化的是競價(jià)周期,不變的是藥品之間的價(jià)格競爭。自2013年平臺上線(xiàn)以來(lái),廣東藥交所共進(jìn)行基藥競價(jià)交易34輪,交易總額為865.45億元,非基藥醫保競價(jià)交易22輪,交易總額1264.40億元,議價(jià)交易總額494.41億元??偨灰最~2600億元,競價(jià)交易平均降價(jià)率為9.31%,累計節約采購資金218.10億元。

 

2014年——1118招標領(lǐng)航議價(jià)新風(fēng)潮

 

2014年5月12日,2014年安徽省公立醫療機構基本用藥集中招標采購實(shí)施方案正式下發(fā)。與以往省級采購開(kāi)展“基藥標”“非基藥標”不同的是,安徽繼“雙信封”“縣級招標”屢次創(chuàng )新之后,此次招標目錄為《安徽省公立醫療機構基本用藥目錄(2014年版)》(有1118個(gè)品種),即招標范圍為“基本用藥”,而非“基本藥物”。其他省份紛紛效仿,如浙江2014年下半年推出的《基層醫療衛生機構基本藥物目錄外常用藥品清單采購目錄》。

 

此次1118招標繼續沿襲2012安徽縣級模式。通過(guò)經(jīng)濟技術(shù)標淘汰部分產(chǎn)品,商務(wù)標劃分為三個(gè)層次,每個(gè)層次綜合得分最高者中標。限價(jià)參考不溫不火:參考山東、河北、湖南、河南、湖北、陜西、江西及安徽縣標中標價(jià)格。方案規定,符合《國家發(fā)展改革委定價(jià)范圍內的低價(jià)藥品清單》或《安徽省第一批廉價(jià)藥品目錄》以及相關(guān)規定的藥品技術(shù)標入圍后,直接掛網(wǎng),醫療機構自行采購。

 

如果1118招標按此進(jìn)行,就無(wú)非是省級招標的小創(chuàng )新,但令人意想不到的是,2015年2月6日,《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知(皖政〔2015〕16號)》正式公布。該通知明確要求:深化藥品采購供應制度改革。實(shí)行藥品、耗材、設備集中采購。堅持招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤、雙信封制等原則,全省集中招標,各地帶量采購,及時(shí)配送到位,實(shí)行合同管理,全程嚴格監督。藥品、耗材由全省統一招標確定生產(chǎn)企業(yè)和價(jià)格(可作為醫保支付參考價(jià)),帶量采購原則上以市為單位。

 

當年3月11日,安徽省醫藥集中采購平臺發(fā)布《關(guān)于公布安徽省基本醫療藥品限價(jià)(醫保支付參考價(jià))》目錄的通知》,內容大體是:根據《安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案》(皖政[2015]16號)等相關(guān)文件精神,現將按照2014年基本用藥中標價(jià)、2012年縣級醫院藥品中標價(jià)制訂的《安徽省基本醫療保險藥品限價(jià)(醫保支付參考價(jià))目錄》予以公布,請參照執行。

 

這個(gè)通知明確將安徽現行的中標品種、價(jià)格進(jìn)行打包,這些品種將作為以市為單位的“16+1”帶量采購的藥品,這些價(jià)格(包括縣標、1118招標)仍然不是最終的采購價(jià)或銷(xiāo)售價(jià),真正的價(jià)格需要在帶量采購中產(chǎn)生。也就是說(shuō),折騰了大半年的1118招標,產(chǎn)生的僅僅是一個(gè)限價(jià),而非采購價(jià)。

 

再后來(lái),就是2015年轟轟烈烈的安徽“16+1”帶量采購。而追根溯源,“省級入圍、片區采購”的鼻祖從來(lái)就不是福建、江蘇,而是安徽!

 

2015年——招標目錄“為用而采”

 

2015年是藥品招標政策大年,《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2015〕7號)和《關(guān)于落實(shí)完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見(jiàn)的通知》(國衛藥政發(fā)〔2015〕70號)相繼發(fā)布,各省招標動(dòng)態(tài)令人眼花繚亂。

 

省級入圍  在省級中標的基礎上,一批醫改試點(diǎn)城市(安徽全省帶量采購、浙江寧波、浙江杭州、浙江溫州)在省級藥品集中采購平臺上開(kāi)展自行采購。同時(shí),各地出臺的藥品招標規則發(fā)生了些許微妙的變化。很多地區(江蘇、福建、江西)對省級藥品招標的表述由過(guò)去的“省級中標”改為“省級入圍”,省級“評審入圍”“確定入圍”“限價(jià)掛網(wǎng)”“直接掛網(wǎng)”等說(shuō)法替代了“省級中標”的說(shuō)法。

 

2015年,藥品招標目錄的制定思路也發(fā)生了變化。以往,無(wú)論是省級招標還是縣級招標,采購目錄制定遵循的是“企業(yè)申報什么-招標基本就招什么-中標后醫院根據臨床實(shí)際再用什么”的思路。因此,招標采購目錄五花八門(mén),各種冷門(mén)的劑型、規格層出不窮,非醫保藥品高價(jià)掛網(wǎng)中標也是正?,F象,招標過(guò)程和醫院臨床使用脫離。

 

從7號文及70號文開(kāi)始,招標更看重醫院的實(shí)際需求,從事藥企投標的同行更加關(guān)注“實(shí)際使用量”“采購計劃和預算”這些與以往截然不同的表述。2015年下半年,福建就要求各級醫療機構按“為用而采”的原則申報采購目錄,評審專(zhuān)家委員會(huì )根據“按需而設”的原則及相關(guān)辦法進(jìn)行遴選,確定省級藥品集中采購目錄。

 

國管平臺上線(xiàn)  2015年10月22日,“國家藥品供應保障綜合管理信息平臺網(wǎng)站”正式開(kāi)通,將集中展示藥品集中采購政策、誠信記錄等工作,國家藥品價(jià)格談判、國家招標定點(diǎn)生產(chǎn)等重要信息都將第一時(shí)間在網(wǎng)站上公布。年底,一份《關(guān)于公立醫院藥品集中采購工作中幾個(gè)問(wèn)題的補充通知(征求意見(jiàn)稿)》在業(yè)內流傳,要求11月底必須完成新一輪藥品集中采購工作,各省平臺要在10月底前實(shí)現與國家藥管平臺互聯(lián)互通,并采用全國統一的藥品集中采購編碼和藥品基本數據庫,實(shí)現數據共享。

 

國管平臺上線(xiàn),基本意味著(zhù)所有公立醫院的藥品采購將會(huì )逐步納入監控,以前企業(yè)“只做幾個(gè)縣、只做幾個(gè)區、只做一個(gè)市不會(huì )影響大片江山”的做法已經(jīng)行不通了。

 

異地聯(lián)合招標采購  2015年12月,跨地區聯(lián)合采購開(kāi)始落地,醫改試點(diǎn)城市福建三明和內蒙古烏海正式簽署藥品及醫用耗材和檢驗試劑聯(lián)合限價(jià)采購的協(xié)議,“以量換價(jià)、量?jì)r(jià)掛鉤”,兩市可優(yōu)先采購對方同質(zhì)價(jià)低的藥品和醫用耗材。隨后,寧波加入了這一陣營(yíng)。

 

2015年,“帶量采購”開(kāi)始實(shí)施,但落地情況令人擔憂(yōu)。除了上海實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)了第一批帶量采購工作外,其他地區都有自己的無(wú)奈。廣東每次報價(jià)前,醫療機構公布報量,企業(yè)報價(jià)。成交后,不少醫院延遲發(fā)送訂單合同,一拖再拖,企業(yè)實(shí)在等不起。而主管部門(mén)對醫院發(fā)空單的行為,并無(wú)太多有效的約束。

 

2016年——抓大放小爭議不斷

 

2016年,全國各地招標普遍轉換觀(guān)念,抓大放小,量小、低價(jià)藥等品種采取直接掛網(wǎng)方式,由醫療機構走向前臺直接開(kāi)展議價(jià)。這一初衷的設計無(wú)疑是美麗的,但現實(shí)是殘酷的,比如廣西!

 

2016年8月16日,廣西壯族自治區衛計局正式下發(fā)《自治區衛生計生委關(guān)于做好新一輪藥品分類(lèi)采購工作的通知》(桂衛藥政策發(fā)(2016)5號)。其中,特別對直接掛網(wǎng)采購目錄藥品的議價(jià)辦法和要求進(jìn)行了規定與說(shuō)明。9月下旬,廣西南寧、貴港、百色等15個(gè)片區,紛紛以“醫聯(lián)體”“醫療機構”等形式,大張旗鼓地開(kāi)展直接掛網(wǎng)產(chǎn)品采購議價(jià)。

 

但一個(gè)多月的議價(jià)過(guò)程并不順利:議價(jià)時(shí)間隨意調整,議價(jià)主體說(shuō)合并就合并,采購目錄說(shuō)變就變,各片區議價(jià)主體的補充、延期,再次議價(jià)通知如高潮迭起、紛涌不斷,但實(shí)際結果卻只能說(shuō)得上是“馬馬虎虎”。

 

同時(shí),各省藥招鼓勵藥企相互舉報:福建的投訴、四川的舉報、北京的質(zhì)疑。當年,某華東省份在開(kāi)展企業(yè)報價(jià)價(jià)格公示截止最后5分鐘時(shí),相關(guān)競爭廠(chǎng)家登陸系統爭相上傳舉報對手價(jià)格的投訴材料,慘烈的投訴大戰下,被投訴的藥企心有不甘,開(kāi)始無(wú)間道般的“反投訴”回擊。

 

無(wú)論是舉報還是申訴,招標部門(mén)的初衷無(wú)疑是希望投標企業(yè)在價(jià)格大戰中符合市場(chǎng)要求,遵守市場(chǎng)規則,同時(shí)也符合新形勢下,藥招部門(mén)“提供平臺,不做裁判員,只做陪審團”的角色轉變,但從實(shí)際來(lái)看,最低價(jià)互相質(zhì)疑也帶來(lái)了價(jià)格的劇烈震蕩與下降。

 

2017年——提高醫療機構參與度

 

2017年2月9日,國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》(業(yè)內稱(chēng)“《國十七條》”)。在完善藥品采購機制方面,《國十七條》指出要“落實(shí)藥品分類(lèi)采購政策,按照公開(kāi)透明、公平競爭的原則,科學(xué)設置評審因素。進(jìn)一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”。

 

“進(jìn)一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”有雙重含義:一是省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化,開(kāi)始從“價(jià)格決定者”向“價(jià)格干預者”的身份轉變。二是隨著(zhù)各地“醫聯(lián)體”“醫共體”“專(zhuān)科聯(lián)盟”“采購集團”的出現,尤其是總額預付項目在各地推進(jìn)實(shí)施,醫療機構議價(jià)主體地位將進(jìn)一步提高,分類(lèi)采購下的藥品價(jià)格真正迎來(lái)了碎片化時(shí)代。

 

“二次議價(jià)”盛行  在這個(gè)背景下,“二次議價(jià)”在藥品集中采購領(lǐng)域占據了“頭版頭條”。為了促進(jìn)競爭,更有利于藥品價(jià)格趨向合理,各地入市價(jià)(限價(jià)、參考價(jià))制定和“二次議價(jià)”的依據、標準、程序、范圍、周期和對象各異,各聯(lián)合體或醫療機構先后開(kāi)展議價(jià)競價(jià)。其中,令人印象最深刻的當屬江西各片區議價(jià)。

 

據某藥企反映,當年7-8月開(kāi)始的江西“二次議價(jià)”過(guò)程中,省直醫院、撫州、吉安三個(gè)采購主體與該藥企“二次議價(jià)”,專(zhuān)家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報價(jià)的3~4折,而萍鄉的專(zhuān)家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報價(jià)的1.5~3折,此價(jià)格被戲稱(chēng)為“骨折降價(jià)”。雖然藥企普遍反映最終的議價(jià)結果還比較理想,但總體來(lái)看,各省降價(jià)甚至大幅降價(jià)的主旋律已經(jīng)勢不可擋。

 

談到“二次議價(jià)”,就必須要提到GPO。深圳、上海已經(jīng)率先嘗鮮,山東、湖北、廣西等地也紛紛透露出開(kāi)展GPO團購的想法。目前來(lái)看,深圳GPO參與藥品購銷(xiāo)環(huán)節,上海GPO則承擔起議價(jià)平臺的功能。從市場(chǎng)化充分競爭的角度來(lái)看,深滬兩地的GPO還有很長(cháng)的路要走。

 

此外,在省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價(jià)并要求醫療機構不得“二次議價(jià)”后,仍有少數極個(gè)別醫院再次出面與供應商(商業(yè)或藥企)談判,要求“二次議價(jià)”。此類(lèi)“二次議價(jià)”仍是醫院和醫生收入分配方式扭曲而出現的以藥補醫,一方面藥價(jià)仍然有較大的壓縮空間,另一方面則是醫院、商業(yè)、衛生主管部門(mén)、醫保主管部門(mén)的利益博弈。

 

福建模式蛟龍出海  2017年,福建省藥招堪稱(chēng)流量明星。該省在“三保合一”的基礎上,將衛生計生部門(mén)的藥品采購和物價(jià)部門(mén)的醫療價(jià)格管理職能并入醫保,“藥、價(jià)、?!比呗?lián)動(dòng),并以醫保支付結算價(jià)為基礎,推進(jìn)藥品采購改革,于當年大年初八神速地開(kāi)展了歷時(shí)18天的福建藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購。

 

聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購藥品掛網(wǎng)價(jià)格為醫療機構采購最高限價(jià),鼓勵醫療機構在平臺掛網(wǎng)價(jià)格的基礎上,與企業(yè)進(jìn)行帶量談判議價(jià)。同時(shí),創(chuàng )造性地設置了非競爭性目錄和競爭性目錄,并對聯(lián)合限價(jià)采購陽(yáng)光采購掛網(wǎng)藥品按“四通用”(通用名稱(chēng)、通用劑型、通用規格、通用包裝)編制并按治療性用藥、輔助性用藥及營(yíng)養性用藥區分藥品屬性,通過(guò)三輪談判及競價(jià),產(chǎn)生4個(gè)價(jià)格(具體產(chǎn)品的最高銷(xiāo)售限價(jià)、醫保支付結算價(jià)、省級掛網(wǎng)價(jià)格、各片區“二次議價(jià)”確標價(jià)格),基本實(shí)現了降價(jià)目標。

 

2018年——醫療保障局接棒

 

隨著(zhù)2015年7號文及70號文的推進(jìn),整體來(lái)看,藥品集采在保障藥品供應、滿(mǎn)足醫療機構臨床需求、促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)水平提升等方面有了明顯進(jìn)步,但仍然存在許多問(wèn)題。此次由醫療保障局接手藥品招標采購,一方面體現了“誰(shuí)付費、誰(shuí)操盤(pán)”,另一方面,也是在現實(shí)醫保資金池的水平下,兼顧不同用藥水平和產(chǎn)業(yè)情況,采取藥品中標價(jià)格與醫保支付標準緊密捆綁的方式,分層次合理補償,實(shí)現相關(guān)利益最大化。

 

隨著(zhù)各地醫保政策不斷完善,以及伴隨而來(lái)的醫保資金吃緊,醫??刭M已經(jīng)常態(tài)化。接下來(lái),在醫療保障局接管藥品招標的背景下,無(wú)論是藥品集中采購方式還是醫保支付方式,還會(huì )有不斷探索與嘗試,尤其是醫保支付方面,預付制的加速推進(jìn)將使醫生的大處方、大治療得到明顯遏制。

 

任何事物的變化、前進(jìn)與發(fā)展,總是充滿(mǎn)著(zhù)不確定因素。藥品集中采購政策的實(shí)施與推進(jìn),同樣是一項任重而道遠的艱巨任務(wù)。它有利于優(yōu)化進(jìn)藥渠道,強化市場(chǎng)競爭,促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)結構調整,促使藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)優(yōu)勝劣汰。

 

無(wú)論如何,原來(lái)的衛計委、發(fā)改委、人社部在藥品價(jià)格上呈現的三足鼎立態(tài)勢已然不再,“二元定價(jià)”從今往后將正式歸一統,新組建的醫療保障局將承擔藥品管理的職責。藥品采購正式步入醫保操盤(pán)新時(shí)代。

 

結語(yǔ)>>>

 

六年的藥品集中采購,有成功、有經(jīng)驗、有總結、有遺憾、有淚水、有痛苦,但我們必須清楚,醫藥體制上的一切研究,遲早要面對公眾和決策者,會(huì )轉化為某種輿論和政策需求。也就是說(shuō),藥價(jià)和藥費接受檢驗。

 

當前,藥品市場(chǎng)體系正處于不斷完善的過(guò)程,從嚴審批新藥和仿制藥,加快仿制藥一致性評價(jià),保持藥品質(zhì)量均一性和價(jià)格可比性,藥品價(jià)格信息系統正持續構建完善,一切正朝著(zhù)更加美好的前景發(fā)展。前進(jìn)的道路上不會(huì )一帆風(fēng)順,縱然斷崖千尺、險灘密布、暗流洶涌,縱然沉疴頑疾、良藥苦口,但前進(jìn)的信念堅定,冰封終將融化,只要充分把握好事業(yè)前進(jìn)節奏和韻律,不激不隨,一張一弛,傾聽(tīng)各方聲音,形成凝聚共識,春天,將不再遙遠。

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